年7月19日22时35分左右，济宁市龙浩钢管制造有限公司，发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）、《济宁市政府关于授权组织生产安全事故调查的通知》（济政字〔〕号）等规定，市政府成立了由市安委会副主任、市应急局局长玄志祥任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会、济宁经济技术开发区管委会有关同志参加的济宁市龙浩钢管制造有限公司“”一般机械伤害事故调查组，邀请市检察院派员参加，并聘请有关专家参与事故调查。调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故教训，提出了事故防范措施。

一、事故基本概况

（一）事故发生单位情况济宁市龙浩钢管制造有限公司（以下简称龙浩钢管公司），成立于年3月21日，注册资本1.亿元，法定代表人兼董事长陈振苓，总经理侯林，员工人左右。注册地址在济宁经济开发区疃里镇新挑河驻地兖兰路（图1），公司经营范围为钢材异形、建筑器材、金属构件的加工销售等。统一社会信用贷码X7。

（二）发生事故设备情况事故发生在公司1号车间（分剪车间，见图2）内西侧，

车间内有一套分剪设备。分剪设备由开卷机、纵剪分条机、收卷机组成，从北向南排列（图3至图4）。工艺流程为准备加工的钢带卷（图5）套入开卷机，开卷机通过旋转将钢带头部送入纵剪分条机，纵剪分条机将钢带纵向分切成两条。

二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故发生经过年7月19日19:12分，龙浩钢管公司工人李培松、张广利到达分剪车间开始工作。22:33分，李培松安排张广利清理打扫分剪产生的钢丝残渣。张广利打扫完后用手推车将残渣运至车间外废料收集池。22:40分，返回车间的张广利发现李培松不见踪影，在停下机器后，发现李培松已被卷入收卷机中。张广利立刻跑出车间去办公室喊人施救，厂长傅安文、机修工杜邵华、管机调试工江继产、营销部长江文斌先后赶到现场，江文斌拨打了急救电话。

（二）应急救援情况傅安文赶到现场后立即安排杜邵华采取气割切割钢带的方式救人，每三圈割断一次，1小时之内将李培松成功救出。23:28分赶到现场的医护人员认定李培松已经死亡。（三）死者基本情况李培松，男，50岁，身份证号为，山东省嘉祥县嘉祥街道嘉祥村人，龙浩钢管公司工人。三、事故原因分析

（一）直接原因

该起事故的直接原因为李培松在收卷机工作时，由于两分卷钢带松紧不一致，在没有降低转速且无人监护的情况下，违规进入收卷机1米内严禁站人区域，带着手套，独自将手伸进内侧钢带加棉毡，不慎卷入钢带，导致死亡。

（二）间接原因1.龙浩钢管公司，对从业人员进行安全生产教育培训不到位①。分剪岗位工人对本岗位操作规程、危险有害因素及应急处理措施掌握不熟练。未按照规定配备专职安全生产管理人员②，公司的隐患排查治理体系不完善。2.济宁经开区疃里镇人民政府，落实安全生产属地管理职责不到位，安全监察业务能力不强，专职执法人员少，不能自行开展执法检查。利用中介机构开展检查，督促整改效果不好，对企业的安全管理没有实质性提升。

（三）事故性质

1.龙浩钢管公司，对从业人员进行安全生产教育培训不到位①。分剪岗位工人对本岗位操作规程、危险有害因素及应急处理措施掌握不熟练。未按照规定配备专职安全生产管理人员②，公司的隐患排查治理体系不完善。2.济宁经开区疃里镇人民政府，落实安全生产属地管理职责不到位，安全监察业务能力不强，专职执法人员少，不能自行开展执法检查。利用中介机构开展检查，督促整改效果不好，对企业的安全管理没有实质性提升。

①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训”②《山东省生产经营单位安全生产主体责任制规定》（山东省人民政府令第号，第号修改）第九条：“……前款规定以外的其他生产经营单位，应当按照下列规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员：（二）从业人员在人以上不足人的，应当配备专职安全生产管理人员；”

经调查认定，该起事故是由作业人员违规操作导致的一般生产安全责任事故。四、处理建议（一）对有关责任人的处理建议1.李培松，龙浩钢管公司分剪岗位工人。在机器运转出现钢带松紧不一致时，违规操作导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究相关责任。2.傅安文，龙浩钢管公司厂长，负责公司内部生产管理。督促落实公司的安全生产教育培训不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作③，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定④，建议由市应急管理局给予其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。3.侯林，龙浩钢管公司总经理，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产职责，未配备专职安全生产管理人员，没有有效建立安全生产管理体系，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项

③《中华人民共和国安全生产法》第十八条：“生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”④《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”

之规定，建议由市应急管理局给予其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。4.胡立松，龙浩钢管公司综合管理部部长，公司兼职安全管理人员。未有效组织公司的安全生产教育培训⑤，对事故的发生负有重要管理责任。建议由龙浩钢管公司按照公司规章制度进行处分。5.梁玉房，济宁经济开发区疃里镇应急管理办公室安全检查组组长，负责辖区内企业的安全监管工作。未有效履行安全监管人员职责，对龙浩钢管公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未按照规定配备专职安全生产管理人员的问题失察，建议责令其向济宁经济开发区疃里镇人民政府作出书面深刻检查。（二）对有关责任单位处理建议1.龙浩钢管公司，未有效督促从业人员执行本单位的安全操作规程，未告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施⑥，未按照规定配备专职安全生产管理人员，对事故的发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零

⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；”⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”

九条第（一）项之规定⑦，建议由市应急管理局给予其三十万元罚款的行政处罚。2.济宁经济开发区疃里镇人民政府，安全监管力量薄弱，对龙浩钢管公司监管检查不力，对公司存在未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未按照规定配备专职安全生产管理人员的问题失察，对事故发生负有监管责任。建议责令其向济宁经济技术开发区管委会作出书面深刻检查。五、事故防范和整改措施（一）龙浩钢管公司，要深刻汲取事故教训，健全安全生产管理机构和人员，健全各岗位的操作规程，按照规定开展安全教育培训工作，确保从业人员能熟练掌握本岗位的操作规程、危险危害因素和应急处置措施，确保培训合格，方可上岗作业。组织专家对本公司重点设备、重点工序、危险岗位开展一次全面的体检，深入开展安全生产风险隐患双重预防体系建设，及时纠正违法违规行为，杜绝“三违”事故的发生。（二）济宁经济技术开发区疃里镇人民政府，要深刻汲取事故教训，配齐配强应急办安全监管人员，加强监管人员业务培训，提升安全监管人员素质，提高履职能力。加大对辖区企业的安全

⑦《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”

检查力度，提高检查质量，通过动态的检查，挖掘企业深层次的问题，严厉打击各类违法违规行为，切实提升企业安全管理水平。（三）济宁经济开发区管委会，要举一反三，加强对辖区内企业的监管措施，组织辖区企业进行全面体检，建立安全生产长效机制。加强优化应急管理队伍建设，配备有专业素质的应急管理干部，加大业务培训，提升对企业的业务指导能力。深入开展“安全生产三年专项整治”行动，加强对现场操作行为的检查，增强安全检查的精细化程度，切实提升企业安全管理能力。