南京大医院刘玥

编者按近年来，通过超声观测呼吸时膈肌厚度的变化被认为是评估膈肌功能的可行方法。然而，现有的研究广泛报道了膈肌增厚分数与跨膈压之间的变异性。该研究旨在探究膈肌增厚分数与跨膈压是否具有相关性，以及能否用无创超声测量膈肌增厚分数代替侵入性导管测量跨膈压从而实现对膈肌功能的无创评估。

膈肌在胸腔内起到活塞作用，膈肌下降时产生气流，向下移位腹腔内容物并抬高下胸腔。目前尚未确立评估膈肌功能的可靠方法。跨膈压是膈肌在胸腔和腹腔之间产生的压力，跨膈压被定义为胃压与食管压的差值，即跨膈压=胃压-食管压。跨膈压与膈肌肌束的发达程度成正比，因此常用跨膈压代表膈肌功能，跨膈压对于发生膈肌功能障碍的患者如ICU患者有重要意义。而测量胃压和食管压需要经患者口腔或鼻腔使用侵入性胃食管导管，因此该技术临床应用受限。超声经肋间入路，即将探头放置在腋中线的第8~10肋间隙，可以看到膈肌是两条高回声线(即胸膜和腹膜)之间的肌层，根据呼吸时膈肌厚度的变化可计算出膈肌增厚分数（膈肌增厚分数=（吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度）/呼气末膈肌厚度）。已有的研究表明跨膈压存在很大的变异性，膈肌增厚分数可以指导临床医生评估膈肌功能，并预测机械通气患者撤机的结果，但仍有争议。本研究探讨了膈肌增厚分数与跨膈压的总体和个体间的关系。作者假设在健康受试者和机械通气的患者中，膈肌增厚分数与跨膈压呈显著的正相关。

该研究纳入了14名健康个体和25名机械通气患者（参与过2次生理研究），其一般情况如下（表1）。

在不同的呼吸条件下，即健康个体的外呼吸阈值和机械通气患者在不同压力设定参数下，同步记录右半膈肌的图像（通过超声）和跨膈压（通过侵入性胃食管导管），并用盲法离线同步分析每次呼吸的跨膈压、膈肌压力-时间乘积及膈肌增厚分数的变化，包括群体和个体之间的关系变量（图1）。

机械通气患者在不同呼吸条件下及健康受试者在不同吸气负荷下的膈肌增厚分数、跨膈压变化和膈肌压力-时间乘积分别如下（图2、图3）。结果表明，健康受试者中膈肌增厚分数与跨膈压变化呈中度相关（重复测量相关系数=0.40；95%CI0.34~0.47；P0.）和机械通气患者中呈弱相关（重复测量相关系数=0.11；95%CI0.03~0.19；P=0.）。

在总体水平上，膈肌增厚分数和膈肌压力-时间乘积在健康受试者中存在显著相关性(重复测量相关系数=0.38；95%CI0.31~0.44；P0.)，而机械通气组无相关性(重复测量相关系数=0.04；95%CI-0.05~0.12；P=0.)。膈肌增厚分数和跨膈压变化之间以及膈肌增厚分数和膈肌压力-时间乘积之间的组级关系分别如下（图4、图5）。

从个体层面看，14名健康受试者中的8名(ρ=0.30~0.85，P0.05)和25名机械通气患者中的2名(ρ=0.47~0.64，P0.05)的跨膈压变化和膈肌增厚分数显著相关。14名健康受试者中的8名(ρ=0.41~0.82，P0.02)和25名机械通气患者中的2名(ρ=0.63~0.66，P0.01)的膈肌压力-时间乘积与膈肌增厚分数呈正相关。总体水平上，膈肌增厚分数与跨膈压变化以及膈肌增厚分数与膈肌压力-时间乘积之间关系如下（表2）。

结论

从总体层面看，健康受试者和机械通气患者的跨膈压和膈肌增厚分数存在相关性，但在健康受试者中呈中等相关，在机械通气患者中呈弱相关。膈肌压力-时间乘积和膈肌增厚分数的相关性仅在健康受试者中存在。从个体层面看，仅在约50%的健康受试者和小于10%的机械通气患者中，膈肌增厚分数和膈肌功能显著相关。因此应谨慎应用超声推断跨膈压变化来评估膈肌功能。

评论

膈肌功能评估对于机械通气患者的撤机有重要临床意义。然而，胃食管导管监测跨膈压因其有创性而使用受限。目前使用超声观察膈肌从而无创评估膈肌功能的方法在ICU被广泛应用，但该研究提醒临床医生应该谨慎地应用这项技术。展望未来，将膈肌增厚分数与基于超声的其他技术（组织多普勒成像技术、斑点追踪技术、剪切波弹性成像技术等）相结合，从而实现更准确、无创地监测膈肌功能的方法仍有待研究。

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